Artigo: Bruxismo e qualidade de vida

REVISÃO DE LITERATURA
BRUXISMO E QUALIDADE DE VIDA
BRUXISM AND LIFE QUALITY

Pereira, Rafaelle Pessoa Alves*
Negreiros, Wagner Araújo de**
Scarparo, Henrique Clasen***
Pigozzo, Mônica Nogueira****
Consani, Rafael Leonardo Xediek*****
Mesquita, Marcelo Ferraz******
RESUMO
O bruxismo é caracterizado pelo ato parafuncional de apertar ou ranger dos dentes, que
pode ocorrer de maneira consciente ou inconsciente, durante o sono ou em vigília. Fatores
psicossociais, os distúrbios do sono, o uso crônico de drogas de ação central, desarmonias
oclusais e distúrbios na via neuronal dopaminérgica são comumente considerados na sua gênese.
Por ser de etiologia complexa e ainda obscura, é impossível estabelecer um tratamento
padrão para todos os pacientes. Entretanto, medidas importantes baseadas na educação do
paciente, controle consciente do bruxismo, melhora na qualidade do sono e terapias de suporte
podem ter sucesso no controle da parafunção e resolução da maioria dos sintomas. O presente
trabalho retrata os mais prováveis fatores desencadeantes do bruxismo hoje conhecidos,
desconsiderando antigos conceitos, e expõe as alternativas terapêuticas disponíveis. Os autores
deste trabalho concluem que ainda é impossível garantir a cura total, contudo o controle da
parafunção com ênfase na conscientização e na melhora da qualidade de vida parece ser a
abordagem mais prudente para o bruxismo.
UNITERMOS: etiologia; fisiopatologia; prevenção & controle.
SUMMARY
Bruxism is characterized by the parafuctional act of grinding or clenching the teeth, which
may occur in a conscious or unconscious way during sleep or vigil. Psychosocial factors,
sleeping disorders, cronic use of drugs of central action, occlusal disarrangements and
disorders in the dopaminergic neural system are usually considered in its origin. Due to its
complex, and still obscure etiology it is impossible to stablish a standard treatment to all
patients. However, important mesuares based on patient education, conscient control of
bruxism, improvement in sleeping quality and support therapies can be successfull in
controling the parafunction and resolving most of the symptoms. This work presents the
most probable triggering factors of bruxism known today, not taking into consideration old
concepts and displaying the available alternative therapies. The authors of this study come
to a conclusion that it’s impossible to achieve the cure, on the other hand, the parafunctional
control, putting emphasizes on the awareness and improvement of life quality, seems to be
the most careful approach for treating bruxism.
UNITERMS: etiology; physiopathology; prevention & control.
* Cirurgiã-dentista graduada pela Universidade Federal do Ceará.
** Mestrando do Departamento de Prótese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual
de Campinas.
*** Professor Adjunto das Disciplinas de Cirurgia Buco-Dentária e Farmacologia Clínica aplicada à Odontologia da Universidade
Federal do Ceará.
**** Mestranda do Departamento de Prótese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual
de Campinas.
***** Professor Assistente Doutor da Área de Prótese Total, Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas.
****** Professor Titular da Área de Prótese Total, Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.


INTRODUÇÃO
O bruxismo é uma parafunção caracterizada
pelo contato não-funcional dos dentes, que pode
ocorrer de forma consciente ou inconsciente, manifestando-
se pelo ranger ou apertar dos mesmos.
Não é uma doença, mas quando exacerbada pode
levar a um desequilíbrio fisiopatológico do sistema
estomatognático. Várias modalidades terapêuticas
têm sido sugeridas, mas não há um consenso
sobre qual a mais eficiente Tan et al.26 (2000).
Embora o uso sistêmico de medicamentos e a utilização
de aparelhos interoclusais sejam amplamente
difundidos, a conscientização do paciente
sobre o seu problema parece ser a ferramenta terapêutica
mais relevante na abordagem clínica do
bruxista. Há evidências sugestivas de que o grau
de sucesso da terapia contra esse distúrbio está
relacionado com a eficiente elucidação do problema
e controle do hábito pelo próprio paciente
Shulman25 (2001). Nesse sentido, os Autores deste
trabalho fazem uma discussão sobre os mais
relevantes aspectos relacionados à parafunção,
bem como propõem medidas importantes no controle
do bruxismo.
REVISÃO DE LITERATURA
Ao que parece, Froitman em 1931, identificou
a relação do bruxismo com problemas dentários
ligados a movimentos mandibulares anormais.
Existem relatos de que a existência do bruxismo é
tão antiga quanto à do próprio homem, e que citações
bíblicas já faziam referências ao hábito de
ranger os dentes Oliveira19 (2002).
O bruxismo pode ser cêntrico (ato de apertar)
e/ou excêntrico (ato de ranger); diurno e/ou noturno;
consciente ou incosciente. Considera-se como
bruxismo primário aquele que é idiopático, e secundário,
ao que ocorre na presença de desordem
neurológica ou psiquiátrica (doença de Parkinson,
depressão, esquizofreniza), ou seguido do uso
crônico de certas drogas Lavigne et al.13(2000).
Freqüentemente se manifesta de forma inconsciente
durante o sono, embora a parafunção diurna
esteja relacionada à concentração mental ou às
atividades de extremo esforço físico Rosenstiel et
al.22 (2002).
Esse quadro fisiopatológico é freqüentemente
entendido como uma resposta protetora à agressão
ocasionada por interferências oclusais sugerindo-
se, como proposta inicial de tratamento, o
ajuste oclusal no sentido de amenizar o problema
Ramfjord20 (1961); Dawson5 (1973). Esta “Teoriaoclusal” para o bruxismo tem sido bastante discutida.
Na literatura existem dois tipos clássicos de
estudos que a questionam: 1) estudos em que se
retiram as interferências oclusais e observa-se se
a parafunção foi eliminada Kardachi et al.9(1978);
Clark et al.3 (1985); 2) estudos em que se colocam
interferências oclusais intencionais em pacientes
não-bruxistas e verifica-se se ocorre a elicitação
do bruxismo Rugh et al.23(1984). Esses estudos
efetivamente não comprovaram relação entre interferências
oclusais e bruxismo. Antigamente existia
uma profunda crença na Odontologia de que o
bruxismo era causado por má oclusão, mas acredita-
se hoje que o desgaste seletivo não diminui o
bruxismo Okeson17 (2000). Tal opinião coincide
com a interpretação da: 1) “Guidelines for TMD e
Orofacial Pain” publicada pela Academia Americana
de Dor Orofacial; e 2) National Institute of
Health (NIH) Technology Assessment Conference
on TMD, de 1996, na qual foi demonstrado que
nenhuma pesquisa verificou que o ajuste oclusal
é superior a qualquer terapia não-invasiva Tsukiyama
et al.28 (2001). Dois grupos de fatores
etiológicos podem ser os mais evidentes no
bruxismo: um de ordem periférica (morfológico;
por exemplo: desarmonias oclusais) e outro de
ordem central (patofisiológico e psicológico, por
exemplo: desordem no sistema dopaminérgico e
estresse). Contudo os fatores de ordem periférica
atualmente contribuem com menor intensidade
Ahlberg et al.1 (2004).
A predisposição genética pode ter algum papel
na origem do bruxismo, mas os mecanismos exatos
e o modo de transmissão não são conhecidos
até hoje. Sugere-se um efeito genético na variação
fenotípica de cinco parassonias (caminhar e falar
durante o sono, pesadelos, bruxismo e enurese),
tão bem como efeitos genéticos compartilhados
especialmente entre falar e caminhar durante o
sono, bruxismo e falar durante o sono, pesadelos
e falar durante o sono Hublin et al.8 (2003).
Contudo o que mais prevalece atualmente nas
pesquisas sobre bruxismo são os fatores de ordem
central, pelos mecanismos neurofisiológicos e
neuroquímicos dos movimentos rítmicos mandibulares
relacionados à mastigação, deglutição e
respiração Lavigne et al.12 (2003). Existe evidência
de que o bruxismo aparece de maneira
episódica (contração muscular rítmica espontânea
transitória) durante o sono Kato et al.11 (2003). Foi
relatado que estas contrações, que ocorrem em
60% da população não-bruxista, é três vezes maior
em pacientes bruxistas Lavigne et al.14 (2001). Simulação
de estímulos (vibratórios e audíveis) foi
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Bruxismo e qualidade de vida Pereira RPA, et al.
realizada no sentido de provocar estes movimentos
transitórios (sem o despertar do paciente), e
observou-se a elicitação do bruxismo, o qual ocorreu
em 86% no estágio 2 do sono. Tal fato fortalece
a idéia de que esta parafunção resulta da ativação
dos sistemas subcortical e reticular que controla
a atividade autonômica, tálamo-cortical e
motora, com participação de substâncias neuroquímicas
(por exemplo: dopamina) Kato et al.10
(2003). Recente evidência suporta a visão de que
o bruxismo está relacionado à ansiedade e é secundário
a movimentos transitórios do sono, que
é definido como um intermitente aumento na atividade
elétrica cerebral e trabalho cardíaco, que
precede o episódio do ranger dos dentes Lavigne
et al.12 (2003).
A apnéia obstrutiva, que consiste na completa
cessação da respiração por 10 segundos, é um fenômeno
comum em períodos do sono de alguns
indivíduos. A correlação entre bruxismo, apnéia e
posição supina têm sido constatada, e tratamento
de pacientes com severa apnéia obstrutiva pode
levar a eliminação do bruxismo Oksenberg et al.18
(2002). Em crianças, o bruxismo tem sido muito
relacionado com hiperplasia tonsilar e problemas
respiratórios. Adenotonsilectomia para liberar as
vias aéreas superiores pode eliminar o bruxismo
da maioria das crianças DiFrancesco et al.7 (2004).
Foi proposto também que pelo menos 50% da
atividade muscular durante o sono está intimamente
relacionada com a deglutição de saliva, e a
maioria dessa atividade ocorre devido ao refluxo
gastro-esofágico (com diminuição do pH do estômago)
numa posição supina Miyawaki et al.16 (2004).
A dopamina representa mais da metade do conteúdo
de catecolaminas do sistema nervoso central
e tem, dentre outras, a função de inibir os
movimentos espontâneos. Assim podem ser observados
movimentos característicos do bruxismo se
houver alteração no nível do referido neurotransmissor
Rang et al.21 (2001). Além disso, a
serotonina também pode exercer um papel na gênese
dos movimentos involuntários, uma vez que
neurônios serotoninérgicos atuam sobre os dopaminérgicos.
Dessa maneira, o sistema neuronal
dopaminérgico tem sido implicado na gênese do
bruxismo Seraidarian et al.24 (2002). Evidências
afirmam que o bruxismo pode ser uma sequela de
alguma injúria cerebral (lobo frontal esquerdo, por
exemplo), cuja localização exata ainda é desconhecida,
mas parece relacionado com a intereção da
dopamina, acetilcolina, noradrenalina e outros
mediadores cujos mecanismos ainda são pouco
elucidados Chen et al.4 (2005).
Indivíduos bruxistas são mais predispostos à
ansiedade, mais vulneráveis a desordens psicossomáticas
e menos socializados. Deprimidos, emocionalmente
estressados e aliados ao medo e à
baixa auto-estima, tais indivíduos têm maior predisposição
para desenvolver o bruxismo Vanderas
et al.29 (1999). Assim, esta parafunção reflete de
forma comportamental um hábito disfuncional que
conduz o indivíduo a descarregar suas tensões,
mesmo que lhe cause auto-agressão Oliveira19
(2002).
ASPECTOS IMPORTANTES NO
CONTROLE DO BRUXISMO
Na tentativa de se obter um controle da parafunção,
é necessário estabelecer uma terapêutica
baseada sobretudo em dois aspectos: (1) aconselhar
e educar o paciente sobre os possíveis fatores
desencadeantes, visando o autocontrole quando
possível; (2) restaurar a função normal do aparelho
mastigatório, principalmente músculos e articulações,
com proteção das estruturas moles e
duras. Os seguintes aspectos deverão ser discutidos
e abordados junto aos pacientes bruxistas.
1. Estresse e Ansiedade
O estresse é certamente um fator fundamental
no aumento da tensão muscular no dia-a-dia, e
como tal, exige cuidados para o auto-controle. Assim,
na abordagem clínica, deve-se considerar todo
o modo de viver do paciente, sua infância, conflitos
familiares, fator conjugal, posição social, situação
profissional. O clínico deve ter seguramente
uma atuação de caráter investigativo, procurando
saber a origem das situações de estresse e ansiedade,
e coloborando para a resolução das mesmas.
Em situações de difícil desdobramento, uma conduta
psicológica especializada se faz importante.
Lazer e atividade física como caminhadas, hidroginástica
e prática de esportes (que não exijam
muito esforço físico) devem ser aconselhados.
Acredita-se que o manejo das situações adversas
voltadas para o controle próprio do estresse e
mudanças de estilo de vida do indivíduo conduz à
melhora do quadro clínico do bruxista. Portanto,
uma forma de tratamento pode ser calçada pela
mudança na cinética comportamental e a capacitação
do autogerenciamento dos problemas.
2. Controle consciente da parafunção
O paciente deve aprender a perceber a presença
da parafunção em vigília. O apertamento é mais
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Bruxismo e qualidade de vida Pereira RPA, et al.
comum durante o dia e é passível de controle
voluntário Bader et al.2 (2000). Para isso, é fundamental
o clínico criar estratégias de controle
do hábito, solicitar o apoio dos familiares no
monitoramento e até incentivar o uso de lembretes
visuais de alerta para o não apertamento (junto
ao computador, volante do carro). O bruxista
deve compreender que pode ter total controle sobre
a parafunção diurna de maneira consciente. É
importante ensinar a posição maxilo-mandibular
de conforto muscular que é a de dimensão vertical
de repouso (com os dentes levemente desocluídos),
pois a maioria dos pacientes pensa que o normal
é ter os dentes em contato durante a maior parte
do dia (como se sabe, o período de contato dentário
é em média vinte minutos/dia, em atividades como
a mastigação e a deglutição). Este entendimento e
treinamento é importante para o auto-controle da
parafunção diurna.
3. Qualidade do sono
O bruxismo é visto como uma parassonia, assim
como os hábitos de falar, caminhar, gritar e
chorar durante o sono, pesadelos e enurese noturna.
É possível que situações adversas durante o
dia possam levar a um sono noturno agitado, com
maior número de contrações musculares funcionais
e parafuncionais. Assim é necessária a
conscientização da necessidade de um sono de
qualidade. Os pacientes devem ser orientados a
realizar a “higiene do sono”, que consiste em: respeitar
a hora certa para dormir e acordar (ter um
horário regular de sono); ter um sono em que ocorra
descanso físico e mental ao acordar (muitas vezes
é mais importante a qualidade e não a quantidade);
optar por ambientes sem luz e sem barulho
(estes estímulos têm como resposta do SNC uma
contração muscular involuntária de todo o corpo,
dificultando o sono profundo – estágios 3 e 4 do
sono não-REM); evitar bebidas alcoólicas ou estimulantes
antes de dormir (tais substâncias podem
aumentar a atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios); exercitar-se todos os dias e ter
vida ativa (isso leva a uma maior qualidade do
sono profundo). O sono, ou estado de inconsciência
fisiológica, é de importância substancial na vida
humana, na medida em que promove o descanso
do corpo (fase não-REM ou sono de ondas lentas)
e da mente (fase REM ou sono de ondas rápidas).
4. Substâncias estimulantes
O bruxista deve, a todo custo, evitar o excesso
de bebidas xânticas e o abuso de drogas, inclusive
do álcool e do tabaco. De todas estas substâncias,
o tabaco parece ser o mais fortemente relacionado
à parafunção Ahlberg et al.1 (2004). Associa-se a
nicotina a uma maior atividade muscular e também
a um aumento da atividade dopaminérgica. A
cafeína encontrada nas bebidas xânticas, como
café, chá, chocolate e refrigerantes à base de cola,
altera o metabolismo basal e produz um aumento
da atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios. Winocur et al.30 (2001), após observar
um grupo de 55 usuários de drogas (como por
exemplo: tranqüilizantes, ecstasy, maconha, crack,
LSD), relacionou-os a uma maior incidência da
parafunção. É importante saber do paciente todas
as medicações que estão utilizando no momento,
já que o bruxismo secundário (induzido por drogas)
pode advir da exposição crônica a fármacos
de ação central, especialmente os antidepressivos
inibidores da recaptação de serotonina (por exemplo:
fluoxetina, paroxetina e sertralina).
5. Terapia oclusal
Ajuste oclusal deve ser evitado como alternativa
de tratamento. Fatores como mordida cruzada
anterior e posterior, guias de desoclusão, chave
molar, ovejet e overbite não precisam ser necessariamente
tratados visto que não mostram ter um
papel significante no desenvolvimento da parafunção
Demir et al.6 (2004). Restauração de dentes
desgastados, restabelecimento da dimensão
vertical e guias de desoclusão podem promover um
maior conforto da função mandibular, mas não são
efetivos como tratamento Bader et al.2 (2000). Apesar
de prevenirem os efeitos danosos, os aparelhos
interoclusais não curam o paciente desse distúrbio.
Na maioria dos casos, quando uma longa
terapia oclusal termina, o bruxismo retorna. Em
pacientes com parafunção noturna, a proteção das
estruturas dentárias com aparelhos interoclusais
deve ser realizada, visto que não existe a possibilidade
de um controle voluntário sobre a
parafunção. Para o hábito de apertamento, os aparelhos
acrílicos lisos sem guias podem ser utilizados.
Para o rangimento noturno, pela existência
das excursões laterais, aparelhos com guias pelos
caninos são os mais indicados. Sugere-se também
que esses aparelhos agem determinando um estímulo
nocivo que instiga uma retroalimentação
(feedback) negativa, desligando assim a pesada
atividade muscular Okeson17 (2000). Afirma-se
ainda que a superfície desse dispositivo diminui a
força friccional e facilita as excursões mecânicas
da mandíbula, tornando mais livres os movimenRevista
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tos excêntricos e, talvez por isso, reduz a duração
dos episódios da atividade muscular Oliveira19
(2002).
6. Terapias de suporte
A Fisioterapia tem uma importância substancial
no tratamento das disfunções temporomandibulares
e do bruxismo. As diversas técnicas de
terapia manual e modalidades de eletroterapia são
fortes aliados capazes de restabelecer as funções
normais do aparelho mastigatório e eliminar os
sintomas. A hiperatividade dos músculos mastigatórios
nos bruxistas ocasiona freqüentes isquemias
musculares que levam a desperdícios
metabólicos e, conseqüentemente, à fadiga e dor
muscular. A termoterapia usa calor como mecanismo
principal, provocando vasodilatação, o que
facilita a oxigenação das áreas afetadas, reduz os
sintomas musculares e efeito sedativo sobre os
nervos motores. Terapias de relaxamento podem
resultar na eliminação dos resultantes metabólicos
que sensibilizam os nociceptores e, em decorrência
disto, ocorre uma diminuição da dor. O
TENS (estimulação eletroneural transcutânea) gera
impulsos elétricos rítmicos criando contrações
involuntárias repetidas e relaxamento. Dessa forma
os espasmos vão sendo eliminados e a circulação
nos músculos afetados é aumentada. A
acupuntura já tem sua efetividade comprovada por
sua ação analgésica local (somatostatina) e central
(encefalinas, dinorfinas, endorfinas); ação antinflamatória
(cortisol); ação ansiolítica; e melhora da
defesa imunológica. Dessa maneira, a Fisioterapia
constitui-se em um importante aliado na restauração
normal do aparelho estomatognático, reversão
de quadros dolorosos e contribui para a
homeostase orgânica dos bruxistas. Cabem ao
cirurgião-dentista e ao fisioterapeuta escolherem
a terapêutica mais adequada para cada situação.
7. Terapia medicamentosa
Historicamente, os relaxantes musculares,
analgésicos e antiinflamatórios têm sido prescritos
para o controle ou tratamento do bruxismo.
Atualmente o que ainda é mais seguro fazer é
apenas a prescrição sintomática do bruxismo, já
que uma infinidade de drogas (benzodiazepínicos,
antidepressivos, catecolaminas, toxina botulínica
dentre outras) têm sido pesquisada sem, contudo,
haver um consenso sobre a melhor indicação e
protocolo de prescrição. Após o sistema dopaminérgico
e a neurotransmissão central serem
apontados como moduladores dos episódios de
bruxismo, foi sugerido que doses baixas de catecolaminas
(dopamina, noradrenalina e adrenalina)
podem atenuar os efeitos desse hábito disfuncional.
Propanolol, um beta-adrenérgico, também
tem sido testado positivamente na remissão do
bruxismo. A administração de toxina botulínica
(cuja ação é bloquear a liberação de acetilcolina
na junção neuromuscular) tem sido sugerida, sobretudo
no bruxismo secundário Thant et al.27
(2003). Essa recente e crescente pesquisa sobre
fármacos, apesar de estar apenas iniciando, compreende
ótimas perspectivas para a existência
de um tratamento medicamentoso efetivo do
bruxismo no futuro.
CONCLUSÃO
O bruxismo continua sendo uma entidade obscura
em sua etiologia, discutível no tratamento e
indefinida no seu prognóstico. Ainda é impossível
estabelecer um plano de tratamento padrão e prever
a remissão total da parafunção. Não há um tratamento
específico, e cada indivíduo deve ser individualmente
avaliado e tratado. Contudo, grande
parte das atuais pesquisas considera que o sistema
nervoso central e/ou autônomo, ao contrário
de fatores sensoriais periféricos, têm um papel
dominante na gênese do bruxismo Kato et al.11
(2003). Portanto a associação deste hábito a
fatores oclusais (interferências oclusais e maloclusões),
os quais podem influenciar a atividade
muscular através da ativação de receptores
periodontais, encontra cada vez menos respaldo
na literatura Manfredini et al.15 (2003). A filosofia
de controle/tratamento proposta aqui é muito mais
de orientação e conscientização do paciente, considerando
todas as prováveis causas, procurando,
através de uma equipe multidisciplinar, reverter
as situações que concorram direta ou indiretamente
para ocorrência desta parafunção. Em suma,
parece certo que a melhor terapêutica para o
bruxista, diante de tantas incertezas, é primar por
sua qualidade de vida.
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Recebido para publicação em: 03/05/2005; aceito em: 22/09/2005.
Endereço para correspondência:
WAGNER ARAÚJO DE NEGREIROS
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